醫保支付改革助力 海虹控股金華模式市場空間可期

醫療費用不合理增長、醫保基金運作壓力增大等醫改“難點”正迎來一場系統性、有針對性的改革。日前，財政部、人社部、衛計委聯合印發《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》（下稱《意見》），推進醫保支付方式改革。

記者就此采訪醫改專家了解到，《意見》不僅明確了醫保支付改革的具體方向及路徑，更為市場機構協助政府部門推進改革、科學控費提供了機會。2月24日，在清華大學醫療服務治理中心與金華市社保局關于醫保支付方式改革的研討會上，業界專家普遍對海虹控股為金華社保局所打造的醫保基金智能管理系統、醫療質量智能監控系統的運行效率予以肯定。隨著國家積極推進醫保支付改革，海虹控股以此展開的醫保控費業務（PBM）的市場空間及相關盈利模式將進一步明朗。

醫保支付改革是“十三五”深化醫改工作的關鍵。本次《意見》對實施基本醫療保險支付方式改革提出了具體的改革措施，明確各統籌地區全面實施門診按人次付費，住院按病種、按疾病診斷分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫療服務特點的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。

此外，在嚴格基本醫療保險基金預算執行的過程中，《意見》提出，要實施全程實時監控。各統籌地區要按照國家統一規劃和部署，完善醫療保險信息系統，對定點醫療機構醫療費用實行事前提醒、事中監控、事后審核的全程實時監管。

中國社會保障學會副會長申曙光接受上證報記者采訪時表示：“《意見》明確了醫保支付改革的方向和路徑，上述改革措施還需依靠有效的管理手段和方式才能落地。從這個意義上來說，建立高效的管理信息體系，運用大數據與互聯網實現科學控費，是改革的基礎性工作。近年來，一些市場機構通過多種方式協助政府部門開展支付方式改革，幫助政府開展科學控費，是值得探索的改革路徑。”

記者進一步采訪了解到，就目前市場機構的參與情況來看，海虹控股已在全國多個地區為醫保部門設計了醫保基金智能管理系統、醫療保險服務系統、醫療質量智能監控系統、社會保險基金現場監督智能系統，甚至以第三方機構的身份開展醫保控費業務等，既大幅節省了管理成本，又從源頭上提高了醫保的效率與公平性，正逐漸成為一種廣受歡迎的合作方式，有在全國推廣的價值。

24日的醫保支付方式改革研討會上，金華市社保局就介紹了當地的改革試點情況。據了解，金華于去年7月率先探索醫保總額預算下按疾病診斷分組（DRGs）結合點數法付費方式改革試點工作。試點運行半年來，病案首頁信息標準化水平大幅提高，有力推動了醫保和醫院精細化管理，醫療費用不合理增長得到有效控制，群眾就醫滿意度進一步提升。

在此過程中，金華市社保局依靠海虹控股的技術支持，全面推進醫保智能監管平臺的應用，受到業界好評。該平臺通過深化事前（信息）提示、診間審核、事后（全數據）智能審核等三大功能，實現了對醫療服務全過程的剛性監管，同時也將提醒、警示服務實時推送到醫師面前，體現了服務前置，讓醫師自覺參與“規范醫療、控費控藥”。

同時，海虹控股還幫助金華市社保局建設完善醫療服務質量輔助評價分析系統，并以第三方的專業服務，建設和持續完善病組分組技術應用能力，增強病案審查力量，深化智能審核知識體系，建立醫療質量評價指標及應用拓展，切實提升醫保監管和醫療服務質量評價水平。

海虹控股相關負責人接受記者采訪時表示，以“金華模式”探索的PBM業務日趨成熟，可復制性較高。伴隨國家加速推進醫保支付方式改革，海虹控股也會快速將“金華模式”推廣至全國更多地區。截至目前，海虹控股已與包含杭州、岳陽、南京、珠海、赤峰在內的近30個地市簽署了基本醫療保險支付評價與標準制訂委托服務協議。

就市場普遍關注的PBM盈利模式而言，海虹控股表示，未來公司將根據服務內容收費，同時，公司也將與醫藥廠商開展創新合作，向廠商收取一定的信息服務費及增值服務費。

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