“合情、合理、合法”地進行監管 建立杜絕騙保長效機制

近期，村醫盜刷多名村民醫保賬戶等欺詐騙保事件再一次引發社會對醫保基金安全問題的關注。

對于醫保基金欺詐騙保問題，有關部門一直努力從多方面采取防控措施。今年2月，國務院還出臺了《醫療保障基金使用監督管理條例》，這對于規范醫保基金使用，加強醫保基金監督管理，提升醫保基金使用效率和監管水平，優化醫保中的各種關系，具有重要的意義。

然而，由于醫保基金規模巨大，且支出快速增長，而欺詐騙保手段隱秘，甚至常常出現集團作案，再加上相關法制規范不健全，醫療機構規模大而監管力量有限，監管工作的推進面臨著實際困難。總體上看，目前醫保基金監管仍然處于粗放式、應急式、碎片化的階段，監管手段有限，效率不高。為更好地保障醫保基金的安全，不僅需要進一步加強監督檢查，加大打擊力度，更需要從長計議，總結和推廣醫保基金“兩試點一示范”所形成的經驗，著眼于醫保和醫療衛生工作發展的全局，建立基金長效監管體系。醫保基金長效監管體系要以“科學控費”為核心，即以科學的手段和指標為支撐，“合情、合理、合法”地進行監管。

圍繞著這一核心，長效監管體系可以開展“八個建設”：

一是全方位監管體系建設。全方位監管體系要求監管對象全面覆蓋、事前事中事后全流程覆蓋，還要包含完善的綜合監管制度和監督檢查制度體系。

二是監管制度體系建設。監管制度建設是基金長效監管工作有序推進的關鍵保障，應當包括醫保醫師制度、“隨機公開”制度、經辦機構內控制度等一系列制度。

三是高效集成的數據和信息系統建設。具體而言，可依監管對象分類建立子系統，包括定點醫療機構監管系統、定點藥店監管系統和醫保經辦機構內控系統，其中兩定點機構的監管系統內部包含對醫保醫師、藥師、參保患者和藥品耗材生產配送企業進行監管的內容。

四是智能監控體系建設。以新技術應用提高醫保基金監管智能化水平，應當成為醫保基金監管創新的突出特點。

五是協同監管機制建設。應著力建立部門、區域、多層級全面協同的監管機制，形成監管合力。

六是信用體系建設。信用體系建設是長效監管的重要舉措，包括信用管理體制、信用信息系統、信用評價指標體系、信用管理工作體系建設。

七是監管隊伍建設。切實加強監管力量建設是提高監管工作效率的基礎性舉措，要促進行政執法隊伍和專家隊伍建設，大力引入社會監督和第三方社會機構力量參與基金監管工作。

八是法律體系建設。目前醫保對醫療機構的協議管理是一種過渡性辦法，難以替代立法監管，尤其對于醫保欺詐、虛假申報、回扣等不合法行為，要通過立法增強威懾力。

　　 原標題：“合情、合理、合法”地進行監管 建立杜絕騙保長效機制